Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению экзаменов на право управления транспортными средствами и выдаче водительских удостоверений
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата				
Время			(категория (подкатегория) ТС)	
В Государственную инспекцию  

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения		Место рождения		
проживающего(ей)  

Документ, удостоверяющий личность  

выдан  

Прошу  

К заявлению прилагаю  

водительское удостоверение  
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, когда, кем выдано, особые отметки)

Мобильный телефон		СНИЛС		Электронная почта		

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных” согласен								
“		”		20		г.	(подпись заявителя)	

Указанные данные и документы проверил								
“		”		20		г.	(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)	

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках  

Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС, распределенной, утраченной, похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских удостоверений

“		”		20		г.				
							(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)			
Примечание  

Заключение должностного лица  
(направить запрос, допустить к экзаменам(у), выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)

“		”		20		г.				
							(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)			
Заявителю выдано:  

Водительское удостоверение  
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, особые отметки)
“		”		20		г.				
							(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)			

Указанные документы получил(а)	“		”		20		г.			
								(подпись, Ф.И.О. заявителя)